Guichet Unique Unifié

Création du dossier administratif, orientation et encaissement.

1. Identité Administrative

2. Accompagnant & Couverture

3. Admission & Encaissement

Prénom *

Nom *

Téléphone *

CNI / NIN

Sexe *

Date de naissance ou Âge

Adresse de résidence

Nom & Prénom

Lien

Téléphone

Organisme Garant

Taux de Couverture (%) 🔒

Motif d'Admission *

Orientation Cible : À déterminer

Tarif de base

Part Assurance

NET À PAYER *

Mode de règlement perçu *

💵 Espèces 🌊 Wave 🟠 Orange Money 💳 Carte Bancaire